RESUMEN

INTRODUÇÃO: No Brasil, estima-se que ocorreram 30 mil novos casos de câncer de pulmão em cada ano entre 2020 e 2022. As terapias antineoplásicas preconizadas na DDT de Câncer de Pulmão (DDTCP) incluem medicamentos à base de platina e etoposídeo. Em Diretrizes internacionais se recomenda, como primeira linha de tratamento, o pembrolizumabe isolado ou associado à quimioterapia para adultos com CPCNP avançado ou metastático e que expressam PDL-1. Discute-se que o preço de medicamentos como o pembrolizumabe pode tornar seu uso proibitivo, o que reforça a importância de ofertar pembrolizumabe à população de pacientes que mais se beneficiaria deste tratamento. Uma das possibilidades seria por meio da avaliação quantitativa da expressão da proteína PD-L1. PERGUNTA: Para adultos com diagnóstico de câncer de pulmão de células não pequenas avançado (estádio III) ou metastático (estádio IV) cujos tumores expressam a mutação de PD-L1, o tratamento com pembrolizumabe (em monoterapia ou associado à quimioterapia) em primeira linha é mais eficaz, seguro, custo-efetivo e viável economicamente quando comparado à quimioterapia à base de platina? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Em tempo mediano d

Asunto(s)

Humanos, Terapia Combinada/métodos, Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/patología, Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/tratamiento farmacológico, Inhibidores de Puntos de Control Inmunológico/uso terapéutico, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Sistema Único de Salud, Brasil, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio/economía

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INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão pode ser divido em dois grandes grupos, carcinoma de células não pequenas (CPCNP) e o carcinoma de pequenas células. O primeiro compreende aproximadamente 85% dos cânceres de pulmão e pode ser dividido em quatro subtipos histológicos principais: adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma adenoescamoso e carcinoma de células grandes. Normalmente, o CPCNP é diagnosticado em estágio avançado para o qual a sobrevida em cinco anos estimada está entre 3% e 6%. A quinase do linfoma anaplásico (ALK) é uma tirosina quinase cuja expressão pode ocorrer de forma aberrante em vários tipos de câncer. No CPCNP os rearranjos cromossômicos nos loci do gene ALK são encontrados em 3 a 5% dos casos. Nesse caso o rearranjo cromossômico mais comum resulta no gene de fusão ELM-ALK, cuja atividade está relacionada a tumores com caraterísticas clinicopatológicas distintas e tem importância na correta programação do tratamento. Tumores positivos para os genes de fusão ALK estão associados a características clínicas específicas, tais como ausência de histórico de tabagismo e incidência em indivíduos mais jovens. Os tumores ALK positivos são altamente sensíveis ao tratamento com medicamentos inibidores da ALK (terapia-alvo). No SUS est

Asunto(s)

Humanos, Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/tratamiento farmacológico, Crizotinib/efectos adversos, Inhibidor de la Tirosina Quinasa/uso terapéutico, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Sistema Único de Salud, Brasil, Análisis Costo-Beneficio/economía

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ANTECEDENTES En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021 y ampliada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 97-IETSI-ESSALUD2022, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de enzalutamida en pacientes adultos con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico, con progresión a quimioterapia basada en docetaxel e intolerantes a acetato de abiraterona. Así, el Dr. Nelson Cuevas Muñoz, médico especialista en oncología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), siguiendo la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016, envió a través del comité farmacoterapéutico del Hospital HNERM al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI la solicitud de autorización de uso del producto farmacéutico enzalutamida no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. ASPECTOS GENERALES: El cáncer de próstata (CP) es el segundo cáncer más frecuente en hombres a nivel mundial y el más frecuente en Perú; registrándose 30.7 y 44.3 casos nuevos por cada 100 000 hombres en el 2020, respectivamente (GLOBOCAN [Internet] 2022). Asimismo, en el mismo año, se registró más de 375 000 muertes por CP en el mundo y 2433 muertes por CP en el Perú, representando así la segunda causa de muerte por cáncer en la población peruana (GLOBOCAN [Internet] 2022). El tratamiento sistémico de primera línea para el CP en estadios avanzados es la terapia de deprivación de andrógenos (Dawson y Leger 2022). Entre el 10 % y 27 % progresa a esta terapia, y el estado de la enfermedad se conoce como CP resistente a la castración (CPRC) (Bretoni, Ferrario, y Foglia 2019; Colloca et al. 2016). Aproximadamente, más del 70 % de pacientes con CPRC tienen CPRC metastásico (CPRCm) (Bretoni, Ferrario, y Foglia 2019). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad de enzalutamida en pacientes adultos con CPRCm, con progresión a quimioterapia basada en docetaxel e intolerantes a AA. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library, Web of Science y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). el Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), la International Database of GRADE Guideline, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), la Guidelines International Network (GIN), el National Health and Medical Research Council (NHMRC), la Cancer Guidelines Database, el New Zealand Guidelines Group (NZGG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en oncología o urología, tales como: National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la Cancer Council Australia (CCA), la European Society for Medical Oncology (ESMO), la American Society of Clinical Oncology (ASCO), la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la European Association of Urology (EAU) y la American Urological Association (AUA). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta mayo de 2023, se identificaron cinco GPC elaboradas por la NCCN (NCCN 2022), la ESMO (Parker et al. 2020), la EAU (EAU 2022a), la SEOM (González del Alba et al. 2021) y la ASCO (Basch et al. 2014), y un ECA denominados AFFIRM (Scher et al. 2012). CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación aprueba el uso de enzalutamida para pacientes adultos con CPRCm, con progresión a quimioterapia basada en docetaxel, con contraindicaciones al uso, o desarrollo de reacciones adversas que lleven a la interrupción, de AA, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de mayor evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Asunto(s)

Humanos, Antiandrógenos no Esteroides/uso terapéutico, Neoplasias de la Próstata Resistentes a la Castración/tratamiento farmacológico, Acetato de Abiraterona/efectos adversos, Docetaxel/efectos adversos, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio/economía

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INTRODUCCIÓN: El cáncer colorrectal (CCR) representa la segunda causa de mortalidad por tumores en la Argentina. Según la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer la incidencia en nuestro país durante el año 2020 se calculó en aproximadamente 15.600 casos, registrándose en el mismo período de tiempo unas 8.600 muertes. que otros pacientes diagnosticados en estadios iniciales progresarán en el transcurso de la enfermedad requiriendo quimioterapia sistémica. Sin tratamiento, el promedio de sobrevida de estos pacientes es de unos 6 meses. Los esquemas de quimioterapia utilizados frecuentemente están basados en la combinación de fluoropirimidinas con oxaliplatino o irinotecan asociados con anticuerpos monoclonales contra el factor de crecimiento endotelial vascular (bevacizumab) o el receptor del factor de crecimiento epidérmico (cetuximab, panitunumab) en tumores sin mutaciones en la vía RAS (wildtipe o "salvajes"). En aquellos tumores con deficiencia del sistema de reparación de apareamientos erróneos o alta inestabilidad de microsatélites (por sus siglas en inglés, dMMR o MSI-H, respectivamente) se listan dentro de las opciones terapéuticas el uso de inmunoterapia. En aquellos pacientes en los cuales la enfermedad progresa a pesar de los esquemas mencionados se pueden utilizar regorafenib o trifluridina/tipiracilo y en ciertos subtipos moleculares encorafenib (mutación V600E en el gen BRAF); trastuzumab +/-pertuzumab/lapatinib/tucatinib (HER2 amplificado y sin mutaciones en los genes RAS y BRAF), entre otras. Se debe tener en cuenta que alguna de estas opciones no cuentan con aprobación o no se encuentran disponibles aún en nuestro país. En este documento se plantea evaluar la eficacia y seguridad del uso de adagrasib en pacientes con carcinoma colorectal metastásico portadores de la mutación G12C en el gen KRAS. TECNOLOGÍA: Adagrasib (Krasati®) es un inhibidor irreversible y selectivo de la proteína mutante KRAS G12C (homólogo del oncogén vírico de sarcoma de rata Kirsten). La proteína pertenece a la subfamilia de proteínas RAS (KRAS, HRAS y NRAS) que actúan como GTPasas y se desempeñan como reguladores moleculares, controlando un amplio espectro de actividades celulares, como la proliferación y la sobrevida celular. Su inactivación por parte de adagrasib bloquea la transmisión de señales inhibiendo el crecimiento celular y favoreciendo la apoptosis de manera selectiva en tumores portadores de la mutación KRAS G12C. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de adagrasib en pacientes con diagnóstico de carcinoma colorectal metastásico. MÉTODOS Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. La fecha de búsqueda de información fue hasta el 19 de mayo de 2023. Para la búsqueda en Pubmed se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: (adagrasib [Supplementary Concept] OR adagrasib [tiab] OR MRTX849 [tiab]) AND ("Colonic Neoplasms"[Mesh] OR ¨Colorectal Cancer¨ [tiab]). CONCLUSIONES: La evidencia sobre el uso de adagrasib para el tratamiento de pacientes con diagnóstico de carcinoma colorectal metastásico progresados a múltiples líneas de tratamiento se basa en un único ensayo clínico no aleatorizado de fase I-II. Este estudio mostró que aquellos pacientes, progresados generalmente a tres líneas de tratamiento y con tumores que presentan mutaciones G12C en el gen KRAS, que utilizaron adagrasib con cetuximab reportaron una mediana de sobrevida global de 13,4 meses y libre de progresión de 6,9 meses, y una tasa de respuesta del 46%. Los eventos adversos severos fueron reportados en el 16% de los pacientes. Actualmente se encuentra en curso un ensayo clínico aleatorizado de fase III que cuenta con centros en Argentina y tratará de establecer la seguridad y eficacia de la adición de adagrasib a un esquema de poliquimioterapia como segunda línea de tratamiento La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos y la Agencia Europea de Medicamentos aún no ha autorizado la comercialización del medicamento en la indicación antes mencionada. En referencias a las recomendaciones relevadas, no se hallaron guías que mencionen los esquemas de adagrasib combinado con cetuximab o en monoterapia como una opción para el tratamiento del carcinoma colorectal avanzado. Utilizando precios de referencia internacionales, el costo de adquisición para un ciclo de tratamiento fue estimado en aproximadamente 4,8 millones de pesos argentinos.

Asunto(s)

Humanos, Neoplasias Colorrectales/tratamiento farmacológico, Proteínas ras/uso terapéutico, Subunidades alfa de la Proteína de Unión al GTP G12-G13/antagonistas & inhibidores, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Argentina, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio

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INTECEDENTES: Mediante Decreto Supremo N° 004-2022-SA, de fecha 30 de marzo de 2022, se aprobó el Reglamento de la Ley N° 31336, Ley Nacional del Cáncer; la cual establece disposiciones técnicas para implementar la Ley, entre ellas: El Instituto Nacional de Salud (INS) en coordinación con la Red Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RENETSA), elaborará y aprobará los documentos normativos necesarios para realizar las evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) multicriterio de tal forma que todos sus miembros estandaricen sus procesos de ETS; y el Ministerio de Salud (MINSA) elaborará y aprobará los documentos normativos que establezcan el umbral de alto costo para el tratamiento de enfermedades oncológicas. Sin embargo, a la fecha aún no se han publicado ninguno de estos documentos; por lo que, no se podría determinar qué medicamentos superarían el umbral de alto costo y tendrían que ser remitidos a RENETSA. Por lo tanto, con los elementos disponibles a la fecha, aún no se puede seguir el proceso establecido en el Decreto Supremo N° 004-2022-SA y para evitar retrasar la atención de los asegurados el IETSI continua con el proceso de evaluación de tecnologías sanitarias de acuerdo a lo establecido en la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016, "Normativa para la autorización y uso de productos farmacéuticos no incluidos en el Petitorio Farmacológico de EsSalud", proceso que se encuentra enmarcado en la normativa nacional. ASPECTOS GENERALES: El carcinoma de células escamosas (CCE), se origina en las células escamosas de la capa externa de la piel y en las membranas mucosas. Estas últimas recubren las vías respiratorias y los intestinos. Cuando el cáncer se desarrolla en el epitelio mucoso de la cavidad oral, laringe o/y faringe, se le conoce específicamente como carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (HNSCC, por sus siglas en inglés)(Johnson et al. 2020). Este tipo específico de CCE, está fuera del alcance de la presente evaluación. Por otro lado, cuando este se desarrolla en la piel, se denomina CCE de piel o cutáneo. La presente evaluación, es con respecto al CCE de piel o cutáneo. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de pembrolizumab en pacientes con CCE de piel en enfermedad metastásica. Esta búsqueda se realizó utilizando los buscadores: National Library of Medicine (PubMed-MEDLINE), Cochrane Library, Web of Science y LILACS. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Scottish Medicines Consortium (SMC), Comissáo nacional de incorporaoáo de tecnologías no sus (CONITEC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), el portal de la Base V. PE TA A 1. Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), el 01. repositorio institucional de la DIGEMID, entre otras. Esta búsqueda se completó revisando tu9 publicaciones de grupos dedicados a la educación, investigación y mejora de la práctica clínica oncológica y dermatológica dentro de América y Europa, como The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), uropean Society for Medical Oncology (ESMO) y British Association of Dermatologists (BAD). ). Finalmente, se realizó una búsqueda adicional en la página web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para poder identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. Las estrategias de la búsqueda para identificar la evidencia de ECA se encuentran en las Tabla A, B, C y D del Material Suplementario. RESULTADOS: Luego de la búsqueda realizada hasta el 5 de julio del 2022, se identificaron e incluyeron en el presente documento la guía de NCCN V2.2002 de cáncer de piel de células escamosas (NCCN 2022), la guía de BAD para el manejo de personas con carcinoma cutáneo de células escamosas (Keohane et al. 2021) y tres publicaciones del ensayo pivotal de aprobación de uso de pembrolizumab en pacientes con CCE de piel recurrente o metastásico: KEYNOTE-629 (Grob et al. 2020; Hughes, Munoz-Couselo, et al. 2021; Hughes, Mendoza, et al. 2021). Se excluyeron dos publicaciones, la de Geiger et al., 2019 y Mehta et al., 2021. La primera publicación por Geiger et al., por ser un documento tipo resumen de congreso donde se presentan resultados del ECA KEYNOTE-630 de fase III, el cual incluye pacientes con enfermedad de alto riesgo localmente avanzada, luego de resección quirúrgica y radioterapia; los cuales no pertenecen a la población objetivo del presente dictamen. Por su parte, la publicación de Mehta et al., fue excluida porque esta es una RS con MA cuyo objetivo es evaluar el uso de inmunoterapia en general, por lo cual no solo evaluó estudios en relación a pembrolizumab. Con respecto a la evidencia específica de pembrolizumab considerada en Mehta et al., esta incluye la publicación de Yushack et al., 2019, el cual es un resumen de congreso; la publicación de Maubec et al., 2020, que es un ensayo pequeño (n=57), de fase II no comparativo, donde no se incluyeron pacientes que hubieran recibido quimioterapia curativa o en adyuvancia; y la publicación de Grob et al., 2020 del ensayo KEYNOTE-629 de fase II no comparativo, el cual ya se encuentra incluido en la presente evaluación por ser el ensayo pivotal de aprobación de pembrolizumab en la población de interés. CONCLUSIÓN: Por todo lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de pembrolizumab en pacientes con cáncer de piel de células escamosas con enfermedad metastásica.

Asunto(s)

Humanos, Neoplasias Cutáneas/tratamiento farmacológico, Carcinoma de Células Escamosas/tratamiento farmacológico, Inhibidores de Puntos de Control Inmunológico/uso terapéutico, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio

RESUMEN

ANTECEDENTES: Mediante Decreto Supremo N° 004-2022-SA, de fecha 30 de marzo de 2022, se aprobó el Reglamento de la Ley N° 31336, Ley Nacional del Cáncer; la cual establece disposiciones técnicas para implementar la Ley, entre ellas: El Instituto Nacional de Salud (INS) en coordinación con la Red Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RENETSA), elaborará y aprobará los documentos normativos necesarios para realizar las evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) multicriterio de tal forma que todos sus miembros estandaricen sus procesos de ETS; y el Ministerio de Salud (MINSA) elaborará y aprobará los documentos normativos que establezcan el umbral de alto costo para el tratamiento de enfermedades oncológicas. Sin embargo, a la fecha aún no se han publicado ninguno de estos documentos; por lo que, no se podría determinar qué medicamentos superarían el umbral de alto costo y tendrían que ser remitidos a RENETSA. Por lo tanto, con los elementos disponibles a la fecha, aún no se puede seguir el proceso establecido en el Decreto Supremo N° 004-2022-SA y para evitar retrasar la atención de los asegurados, el IETSI continua con el proceso de evaluación de tecnologías sanitarias de acuerdo a lo establecido en la Directiva N° 003- IETSI-ESSALUD-2016, "Normativa para la autorización y uso de productos farmacéuticos no incluidos en el Petitorio Farmacológico de EsSalud", proceso que se encuentra enmarcado en la normativa nacional. ASPECTOS GENERALES: Los aspectos generales del carcinoma hepatocelular (CHC) se han descrito previamente en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N.° 003-SDEPFyOTSDETS-IETSI-2016 (IETSI-EsSalud 2016). Brevemente, el cáncer de hígado y de las vías biliares intrahepáticas es el sexto cáncer diagnosticado con más frecuencia en todo el mundo, con aproximadamente 906 000 nuevos casos notificados en 2020. Además, el cáncer primario de hígado es la tercera causa más común de mortalidad relacionada con el cáncer en todo el mundo, con más de 830 000 muertes en 2020 (International Agency for Research on Cancer 2020). El CHC es un cáncer primario de hígado que normalmente se desarrolla en el contexto de una enfermedad hepática crónica, particularmente en pacientes con cirrosis o infección crónica por el virus de la hepatitis B. Aproximadamente el 75 % de los tumores hepáticos primarios son CHC (McGlynn, Petrick, and El-Serag 2021). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática utilizando las bases de datos PubMed, Cochrane Library, Web of Science y LILACS. Además, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), incluyendo el Scottish Medicines Consortium (SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia (IETS), la Comissáo Nacional de Incorpornáo de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), entre otros. Asimismo, se revisó la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en oncología, tales como: National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), y European Society for Medical Oncology (ESMO). Adicionalmente, se hizo una búsqueda en las páginas web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov/) y de la International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados. Las estrategias de búsqueda utilizadas en las bases de datos PubMed, Cochrane Library, Web of Science y LILACS se encuentran en las Tablas A, B, C y D del Material Suplementario. La búsqueda de literatura se limitó a GPC, ETS, revisiones sistemáticas con metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y ECA que abordaran la pregunta PICO del presente dictamen. RESULTADOS: La búsqueda de literatura permitió identificar 12 publicaciones: cinco GPC realizadas por NCCN (NCCN 2022), American Gastroenterological Association (AGA) (Su et al. 2022), ESMO (Vogel and Martinelli 2021), Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) (Greten et al. 2021) y ASCO (Gordan et al. 2020); cinco ETS elaboradas por SMC (SMC 2021), IQWiG (IQWiG 2021), HAS (HAS 2021), CADTH (CADTH 2020) y NICE (NICE 2021); y dos publicaciones del ECA IMbrave150 (Finn et al. 2020; Cheng et al. 2022). CONCLUSIÓN: Por todo lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de atezolizumab en combinación con bevacizumab para el tratamiento de primera línea de pacientes adultos con carcinoma hepatocelular no resecable o metastásico, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de 1 año a partir de la fecha de publicación. La continuación de dicha aprobación está sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Asunto(s)

Humanos, Carcinoma Hepatocelular/tratamiento farmacológico, Bevacizumab/uso terapéutico, Anticuerpos Monoclonales/uso terapéutico, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio, Combinación de Medicamentos

RESUMEN

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen preliminar, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de atezolizumab en pacientes adultos con cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP), metastásico, sin mutaciones de los genes EGFR o ALK, que progresaron a la primera línea de tratamiento con quimioterapia basada en platino. Así, el Dr. Rodrigo Auqui Flores, médico especialista en oncología del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo y la Dra. Rebeca Serra Jaramillo, médica especialista en oncología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, siguiendo la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD2016, envían al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI las solicitudes de autorización de uso del producto farmacéutico atezolizumab no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. ASPECTOS GENERALES: En el 2020, el cáncer de pulmón fue la primera causa de muerte por cáncer a nivel mundial. En el Perú, en ese mismo año, el cáncer de pulmón se registró como la quinta causa de muerte por cáncer, con 2595 muertes registradas. (GLOBOCAN 2022). Sobre la incidencia del cáncer de pulmón, se reportó 1 206 771 casos nuevos a nivel mundial y 2888 casos nuevos en el Perú (GLOBOCAN 2022). Aproximadamente, el 85 % de los casos de cáncer de pulmón son CPCNP (American Society Cancer 2021). De estos pacientes, entre el 5 % y el 15 % expresan la mutación EGFR y entre el 4 % y el 6 % expresan la mutación ALK (Pikor et al. 2013). Los pacientes con CPCNP sin mutaciones en los genes conductores (ie. EGFR y ALK, entre otros), que se encuentran en etapa metastásica, y han recibido quimioterapia tienen una mediana de sobrevida de alrededor de 11.3 meses (Lim et al. 2018). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de atezolizumab en pacientes adultos con CPCNP, metastásico, sin mutaciones de los genes EGFR o ALK, que progresaron a la primera línea de tratamiento con quimioterapia basada en platino. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), el Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), la International Database of GRADE Guideline, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), la Guidelines International Network (GIN), National Health and Medical Research Council (NHMRC), la Cancer Guidelines Database, el New Zealand Guidelines Group (NZGG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda manual de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en oncología, tales como: National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la Cancer Council Australia (CCA), la European Society for Medical Oncology (ESMO), la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y American College of Chest Physicians (CHEST). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o cuyos resultados aún no hayan sido publicados en alguna revista científica. La búsqueda de literatura se limitó a GPC, ETS, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y ECA de fase III que abordaran la pregunta PICO del presente dictamen. Se incluyeron las publicaciones en inglés y español. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta marzo de 2022, se identificaron cuatro GPC elaboradas por la NCCN (NCCN 2022), la ESMO (Planchard et al. 2020), la ASCO (Hanna et al. 2020), el CENETEC (CENETEC 2019); tres ETS elaboradas por el NICE (NICE 2018), la CADTH (CADTH 2018) y el SMC (SMC 2018) y tres publicaciones provenientes de un ECA denominado OAK (Rittmeyer et al. 2017; Bordoni et al. 2018; Mazieres et al. 2021). CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación no aprueba el uso de atezolizumab para pacientes adultos con CPCNP, metastásico, sin mutaciones de los genes EGFR o ALK, que progresaron a la primera línea de tratamiento con quimioterapia basada en platino, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud.

Asunto(s)

Humanos, Cisplatino/efectos adversos, Carcinoma Pulmonar de Células Pequeñas/tratamiento farmacológico, Anticuerpos Monoclonales/uso terapéutico, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio

RESUMEN

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Institución de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen que expone la evaluación de la eficacia y seguridad de bevacizumab más capecitabina para el tratamiento de pacientes adultos mayores con cáncer colorrectal metastásico, ECOG 0-2, sin tratamiento previo, no tributario a quimioterapia basada en platino (oxaliplatino) ni irinotecán. Así, el médico Nelson Cuevas Muñoz, especialista en oncología médica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, siguiendo la Directiva N° 003-IETSIESSALUD-2016, envió al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI la solicitud de uso por fuera del Petitorio Farmacológico de EsSalud el producto farmacéutico producto bevacizumab más capecitabina. ASPECTOS GENERALES: En el Dictamen Preliminar N° 002-SDEPFYOTS-DETS-IETSI-2017 se detallan los aspectos generales del cáncer colorrectal metastásico (CCRM). Brevemente, en Perú, en el 2020, el CCR fue la quinta causa de muerte por cáncer en pacientes mayores de 65 años, con una tasa de muerte estandarizada por edad de 52 muertes por cada 100000 habitantes, y una incidencia ajustada por edad de 95 casos por cada 100000 habitantes (GLOBOCAN, 2020). En Estados Unidos, se ha estimado que el 20 % de los pacientes con CCR presentan enfermedad metastásica (Siegel et al., 2022), y que la sobrevida de cinco años en pacientes con CCRM es del 15 %, siendo la más baja comparada con el CCR localizado o regional (NIH, 2022). METODOLOGÍA: La búsqueda bibliográfica exhaustiva se llevó a cabo con el objetivo de identificar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de bevacizumab más capecitabina para el tratamiento de pacientes adultos mayores con cáncer colorrectal metastásico, ECOG 0-2, sin tratamiento previo, no tributario a quimioterapia basada en platino (oxaliplatino) ni irinotecán. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LiLACS. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como: The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), The European Society for Medical Oncology (ESMO), The American Society of Clinical Oncology (ASCO), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Scottish Medicines Consortium (SMC), Haute Autorité de Santé (HAS), lnstitute for Clinical and Economic Review (ICER), Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), National Health and Medical Research Council (NHMRC), New Zealand Guidelines Group (NZGG), Canadian Medical Association (CMA), American College of Physicians Clinical Practice Guidelines, Registered Nurses Association of Ontario (RNAO), y Comissáo nacional de incorporagáo de tecnologías no sus (CONITEC). Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual en las bases The Guidelines International Network (G-I-N), el portal de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y el repositorio institucional de la Dirección General de .... V Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). Finalmente, se realizó una búsqueda ... A manual en el portal ClinicalTrials.govdel National Institutes of Health (NIH) para identificar ensayos clínicos en desarrollo o que aún no hayan sido publicados. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica, se incluyeron seis GPC elaboradas por The Cancer Council Australia Colorectal Cancer Guidelines Working Party (CCACCGWP) (Nott et al., 2017), ASCO (Chiorean et al., 2020), The Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) (Hashiguchi et al., 2020), SIGN (SIGN, 2016), y la NCCN, que elaboró dos GPC, una para pacientes con cáncer de colon (NCCN, 2022a) y otra para pacientes con cáncer rectal (NCCN, 2022b). Además, se incluyó una ETS elaborada por CADTH (CADTH, 2015), y el ECA de fase III, denominado AVEX (Cunningham et al., 2013). CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación no aprueba el uso de bevacizumab más capecitabina para el tratamiento de pacientes adultos mayores con cáncer colorrectal metastásico, ECOG 0-2, sin tratamiento previo, no tributario a quimioterapia basada en platino (oxaliplatino) ni irinotecán.

Asunto(s)

Humanos, Neoplasias Colorrectales/tratamiento farmacológico, Combinación de Medicamentos, Capecitabina/uso terapéutico, Bevacizumab/uso terapéutico, Irinotecán/economía, Oxaliplatino/economía, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio

RESUMEN

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de pembrolizumab en pacientes adultos con carcinoma de células escamosas de pulmón, metastásico, EGFR negativo, ALK negativo, PD-L1 50 % y sin tratamiento sistémico previo. Así, el Dr. Paolo Valdez Barreto, médico especialista en oncología del Hospital de Alta Complejidad Virgen de la Puerta de la Red Asistencial La Libertad, siguiendo la Directiva N° 003-IETSIESSALUD-2016, envió al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI la solicitud de aprobación de uso del producto farmacéutico pembrolizumab no incluido en Petitorio Farmacológico de EsSalud. ASPECTOS GENERALES: El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer en el mundo y la quinta causa de muerte por cáncer en el Perú (GLOBOCAN 2022). En el 2020, más de 1.7 millones de personas a nivel mundial y más de 2500 en el Perú fallecieron por este tipo de cáncer. (GLOBOCAN 2022). La mayoría de los casos (85 %) corresponden a cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) (American Society Cancer 2021). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad de pembrolizumab en pacientes adultos con carcinoma de células escamosas de pulmón, metastásico, EGFR negativo, ALK negativo, PD-L1 k 50 % y sin tratamiento sistémico previo. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), el Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), la International Database of GRADE Guideline, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), la Guidelines International Network (GIN), el National Health and Medical Research Council (NHMRC), la Cancer Guidelines Database, el New Zealand Guidelines Group (NZGG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la OMS, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en oncología, tales como: National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la Cancer Council Australia (CCA), la European Society for Medical Oncology (ESMO), la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y American College of Chest Physicians (CHEST). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta abril de 2022, se identificaron dos GPC elaboradas por la NCCN (NCCN 2022) y la ASCO (Hanna et al. 2020), y dos ECA denominados KEYNOTE-024 (Reck et al. 2019; Brahmer et al. 2017) y KETNOTE-042 (Mok et al. 2019). CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación no aprueba el uso de pembrolizumab para pacientes adultos con carcinoma de células escamosas de pulmón, metastásico, EGFR negativo, ALK negativo, con PD-L1 k 50 %, ECOG 0-1 y sin tratamiento sistémico previo, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud.

Asunto(s)

Humanos, Genes erbB-1, Antígeno B7-H1, Carcinoma de Células Escamosas de Cabeza y Cuello/tratamiento farmacológico, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio

RESUMEN

ANTECEDENTES: El presente documento expone la actualización del Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 009-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2019 "Eficacia y seguridad del uso de alectinib en el tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer metastásico de pulmón de células no pequeñas ALK-positivo" (IETSI-EsSalud 2019). El Dictamen Preliminar N° 009-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2019, publicado en febrero de 2019, concluyó que alectinib no demostró un beneficio clínico adicional, comparado con la quimioterapia, en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) metastásico, ALK-positivo, sin tratamiento sistémico previo, en términos de desenlaces clínicamente relevantes desde la perspectiva del paciente, como la sobrevida global (SG) o la calidad de vida. La principal evidencia para elaborar esta conclusión provino del ensayo clínico aleatorizado (ECA) de fase 3 ALEX. Este estudio proporcionó evidencia indirecta para fines de dicha evaluación porque el comparador utilizado no fue quimioterapia sino crizotinib, un inhibidor de ALK previamente evaluado por el IETSI (IETSI-EsSalud 2016), que tampoco ha demostrado con solidez prolongar la SG o mejorar la calidad de vida de los pacientes frente a quimioterapia. ASPECTOS GENERALES: El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en el mundo. En el 2019, se reportaron alrededor de 2.3 millones de casos nuevos y cerca de 2.0 millones de muertes a nivel mundial (Institute for Health Metrics and Evaluation 2022). En el Perú, el cáncer de pulmón es la octava causa de muerte entre todas las enfermedades y la segunda causa de muerte entre todos los cánceres. En el 2019, alrededor de 3,344 personas fueron diagnosticadas con cáncer de pulmón en el Perú (tasa de incidencia: 9.84 casos nuevos por cada 100,000 personas) y alrededor de 3,472 personas murieron por cáncer de pulmón (tasa de mortalidad: 10.21 muertes por cada 100,000 personas) (Institute for Health Metrics and Evaluation 2022). El CPCNP representa entre 80 % y 85 % de todos los cánceres de pulmón. Los principales subtipos de CPCNP son el adenocarcinoma, el carcinoma de células escamosas y el carcinoma de células grandes. Estos subtipos, que parten de diferentes tipos de células pulmonares se agrupan debido a que su tratamiento y pronóstico suelen ser similares (American Cancer Society 2022). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de actualizar el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 009-SDEPFyOTSDETS-IETS1-2019 "Eficacia y seguridad del uso de alectinib en el tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer metastásico de pulmón de células no pequeñas ALKpositivo". Se utilizaron las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS. Las búsquedas se limitaron a estudios publicados a partir de diciembre de 2018, considerando que la evidencia previa se incluyó y evaluó en el dictamen en mención. RESULTADOS: Guías de práctica clínica Publicaciones incluidas en la evaluación de la evidencia: National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Guidelines: NonSmall Celi Lung Cancer. Version 1.2022 - December 7, 2021 (NCCN 2022). Planchard et al., 2020. Metastatic non-small cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up - Updated version published 15 September 2020 (Planchard et al. 2020). Hanna et al., 2021. Therapy for Stage IV Non-Small-Cell Lung Cancer With Driver Alterations: ASCO and OH (CCO) Joint Guideline Update (Hanna et al. 2021). Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias: No se encontraron ETS nuevas que abordaran el uso de alectinib en la población objetivo. Revisiones sistemáticas: Publicaciones incluidas en la evaluación de la evidencia: Ma et al., 2021. Comparative efficacy and safety of first-line treatments for advanced non-small cell lung cancer with ALK-rearranged: a meta-analysis of clinical trials (Ma et al. 2021). Publicaciones No incluidas en la evaluación de la evidencia: La siguiente RS se excluyó porque no incluyó los datos actualizados de SG del estudio ALEX en el análisis (Mok et al. 2020), lo cuales aún no se encontraban publicados: Elliot et al., 2020. ALK inhibitors for non-small cell lung cancer: A systematic review and network meta-analysis (Elliott et al. 2020). CONCLUSIONES: Este documento tuvo como objetivo actualizar el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 009-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2019 "Eficacia y seguridad del uso de alectinib en el tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer metastásico de pulmón de células no pequeñas ALKpositivo" (IETSI-EsSalud 2019), publicado en febrero de 2019. La población de interés fueron pacientes adultos con CPCNP metastásico, ALK-positivo, sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad avanzada. La intervención de interés fue alectinib 600 mg dos veces al día. El comparador de interés fue la quimioterapia basada en platino. La búsqueda de literatura permitió identificar siete publicaciones que aportan información de relevancia para fines de la presente actualización: tres GPC realizadas por la NCCN (NCCN 2022), la ESMO (Planchard et al. 2020) y la ASCO (Hanna et al. 2021), una RS con meta-análisis (Ma et al. 2021), dos publicaciones del ECA ALEX: el análisis actualizado de SG (Mok et al. 2020) y el análisis de calidad de vida (Perol et al. 2019), y una publicación del ECA ALESIA (Zhou et al. 2019). No se identificaron estudios que compararan directamente alectinib versus la quimioterapia en la población objetivo del presente dictamen. Todas las GPC identificadas recomendaron el uso de alectinib en la población objetivo del presente dictamen basado en los resultados de SLP de los ECA ALEX y ALESIA, que compararon alectinib versus crizotinib. Los resultados del MA en red de Ma et al. (comparación indirecta) mostraron una mejora con alectinib en comparación con la quimioterapia en la SLP, pero no en la SG y los EA. La evidencia utilizada incluyó los estudios ALEX y ALESIA. Aunque los MA en red son actualmente la mejor evidencia disponible para comparar alectinib y quimioterapia, este MA en red, en particular, tiene limitaciones que afectan la validez de sus resultados. Los resultados de los estudios ALEX (estudio global) y ALESIA (población asiática) mostraron diferencias estadísticamente significativas a favor de alectinib en el desenlace principal, SLP. Los resultados de SG disponibles actualmente para ambos estudios aún son inmaduros y, por lo tanto, no son concluyentes. Los datos de seguridad a largo plazo y de calidad de vida sugieren que no hay diferencias entre alectinib y crizotinib. Considerando que estos estudios comparan alectinib versus crizotinib, y no versus la quimioterapia, los resultados de ambos estudios constituyen evidencia indirecta para los efectos de este dictamen, lo que afecta su validez. Con respecto a la SLP, el desenlace principal de los estudios ALEX y ALESIA, no se ha demostrado que sea un sustituto válido de la SG o la calidad de vida, por lo que no pueden ser valorados en la evaluación del riesgo-beneficio. Con base en el cuerpo de la evidencia disponible, existe aún incertidumbre en la relación riesgo-beneficio de alectinib versus quimioterapia en la población objetivo. Por lo previamente expuesto, el IETSI no aprueba el uso de alectinib en pacientes adultos con CPCNP metastásico, ALK-positivo, sin tratamiento previo para la enfermedad avanzada.

Asunto(s)

Humanos, Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/tratamiento farmacológico, Inhibidor de la Tirosina Quinasa/uso terapéutico, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio/economía

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El carcinoma urotelial, también conocido como carcinoma de células transicionales (CCT), es el subtipo histológico más común de cáncer de vejiga. En base a su extensión pueden ser clasificado como: no invasivos (si sólo se encuentran en la capa interna de las células) o invasivos (si han crecido hacia capas más profundas de la pared de la vejiga). 2 El tratamiento de quimioterapia con agentes múltiples a base de cisplatino es el estándar de tratamiento para los pacientes con cáncer urotelial metastásico de vejiga y tracto urinario recientemente diagnosticado. La decisión de la terapia a indicar se basa en evaluar la edad, el estado o capacidad funcional, las comorbilidades concurrentes y la función de los órganos (incluida la evaluación de la función cognitiva). Los pacientes que están siendo evaluados para quimioterapia basada en cisplatino también deben someterse a una evaluación de la función renal, la presencia de pérdida auditiva y / o neuropatía periférica y el estado de insuficiencia cardíaca. Para los pacientes que no pueden recibir cisplatino debido comorbilidades otras opciones son regímenes basado en carboplatino (carboplatino más gemcitabina o carboplatino, gemcitabina y paclitaxel) o una combinación sin platino (paclitaxel más gemcitabina) o monoterapia (gemcitabina). OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la eficacia, seguridad e impacto presupuestario de la terapia de mantenimiento con avelumab (Bavencio® ) en pacientes con cáncer urotelial metastásico o localmente avanzado que no hayan progresado luego del tratamiento de primera línea con platino. METODOLOGÍA: Se buscó en los sitios públicos de Pubmed, LILACS, BRISA/REDETSA, CRD (del inglés, Centre for Reviews and Dissemination- University of York), Cochrane; en "buscadores genéricos de internet" y sociedades científicas. En lo que respecta a agencias de ETS, se buscó en: Base de datos internacional para las ETS de INHATA (su sigla del inglés, International Network of Agencies for Health Technology Assessment), Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y en agencias como NICE (del inglés, National Institute for Health and Clinical Excellence) del Reino Unido; PBAC (del inglés, Pharmaceutical Benefits Advisory Committee) de Australia; CADTH (del inglés, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) de Canadá y CONITEC (del portugués, Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologías no SUS) de Brasil. RESULTADOS: Powles y col. publicaron en el año 2020 un ensayo clínico aleatorizado (estudio denominado JAVELIN Bladder 100; NCT02603432) que evaluó el uso de avelumab como terapia de mantenimiento en pacientes con cáncer urotelial metastático o localmente avanzado irresecable que no tuvieron progresión de la enfermedad al finalizar el esquema de quimioterapia de primera línea (cuatro a seis ciclos de gemcitabina más cisplatino o carboplatino). Los pacientes fueron aleatorizados a recibir avelumab (10 mg/kg cada dos semanas) o recibir la mejor atención de sostén disponible (N=700).19 El objetivo primario del estudio fue la sobrevida global (SG), evaluada entre todos los pacientes que se sometieron a aleatorización (población general). También se realizó un análisis de subgrupo entre aquellos pacientes con PD-L1 positivos vs los no positivos. Los puntos finales secundarios incluidos fueron sobrevida libre de progresión (SLP) y seguridad. La edad media de la población general fue de 68 (rango 37-90) y el 51,1% (364/700) de los pacientes presentaron PD-L1 positivo. El 52% de los pacientes fueron tratados en la primera línea con cisplatino más gemcitabina y un 35% con carboplatino más gemcitabina. Luego de una mediana de seguimiento mayor de 19 meses en cada grupo se observó un incremento en la SG entre los pacientes que recibieron avelumab frente a los que recibieron placebo (21,4 versus 14,3 meses; HR 0,69; IC 95%: 0,56 a 0,86; p<0,01). La SG a 12 meses fue del 71,3% en el grupo de avelumab frente al 58,4% en el grupo control. En el subgrupo de pacientes PD-L1 positivos (n=189) que recibieron avelumab la SG al año fue 79,1% frente al 60,4% del grupo de control. La mediana de SG no se alcanzó en el grupo avelumab frente a 17,1 meses en el grupo control (HR: 0,56; IC 95%:0,40 a 0,79). La mediana de SLP fue de 3,7 meses en el grupo aleatorizado a recibir avelumab y de 2 meses en el grupo control en la comparación del total de la población (HR: 0,62; IC 95%: 0,52 a 0,75), mientras que en aquellos pacientes con neoplasias PD-L1 positivas fue de 5,7 y 2,1 meses, respectivamente (HR: 0,56; IC 95%: 0,43 a 0,73). Con respecto a la calidad de vida no se encontraron diferencias en las puntuaciones en los dominios que evaluaron síntomas físicos o relacionados con la enfermedad medidos con diferentes instrumentos (índice de síntomas FACT / NCCN-Bladder -NCCN-FACT FBISI-18 y EQ-5D-5L). El tiempo transcurrido hasta el deterioro en la puntuación de síntomas relacionados con la enfermedad a través del cuestionario FBISI-18 (definida como una disminución de ≥3 puntos antes del final del tratamiento) no mejoro a los 13,8 meses de seguimiento. La incidencia de eventos adversos de cualquier causa fue 98,0% en el grupo avelumab y 77,7% en el grupo control. La incidencia de eventos adversos de grado 3 o superior fue de 47,4% y 25,2%, respectivamente, siendo las más frecuentes infecciones del tracto urinario y anemia (4 %), hematuria y fatiga (2 %) y dolor dorsal (1%). La tasa de eventos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado ≥3 en aquellos tratados con avelumab fue del 7%.19 Se suspendió el tratamiento con avelumab por progresión de la enfermedad en un 54% (189/350) en el grupo tratamiento versus 75,1% (263 /350 pacientes) en grupo control y por la presencia de eventos adversos fue mayor en el grupo tratado (11,1% y 0,6%). CONCLUSIONES: En pacientes con diagnóstico de cáncer urotelial metastásico o localmente avanzado que no hayan progresado luego del tratamiento de primera línea con platino, avelumab como terapia de mantenimiento mejoraría la mediana de sobrevida global como la sobrevida libre de progresión cuando se compara con el mejor tratamiento de sostén. Sin embargo, no ha mostrado una mejoría en la calidad de vida en este grupo de pacientes al mediano plazo. Con respecto a la seguridad del fármaco, el mismo presentó una mayor incidencia de eventos adversos totales y serios respecto al tratamiento de sostén. Las guías de práctica clínica y evaluaciones de tecnologías relevadas recomiendan la utilización de avelumab en la indicación evaluada, independiente de los niveles de expresión de PDL-1. Las políticas de cobertura de países de altos ingresos mencionan su utilización recomendando una importante reducción de precios (cercana al 83% del costo) para ser incorporado a los sistemas de salud. Algunas de las políticas de cobertura en Latinoamérica brindan acceso, pero consideran que el costo del tratamiento es una limitante significativa.

Asunto(s)

Humanos, Neoplasias de la Vejiga Urinaria/tratamiento farmacológico, Urotelio/patología, Anticuerpos Monoclonales/uso terapéutico, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio/economía

RESUMEN

ANTECEDENTES: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de fulvestrant (monoterapia), en comparación con la quimioterapia, en el tratamiento de pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico (CMM), receptor hormonal (RH) positivo, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2, por sus siglas en inglés) negativo, sin crisis visceral, con intolerancia o progresión a anastrozol y exemestano. SPECTOS GENERALES Los aspectos generales del cáncer de mama se han descrito previamente en los Dictámenes Preliminares N.° 022-DETS-IETSI-2021 (IETSI-EsSalud 2021a), N° 008- DETS-IETSI-2021 (IETSI-EsSalud 2021b) y N° 050-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2016 (IETSI-EsSalud 2016). Brevemente, el cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres en el mundo (Institute for Health Metrics and Evaluation 2021). En el 2019, en Perú se detectaron 4,743 casos nuevos de cáncer de mama en mujeres, y cerca de 1,840 muertes debido a esta condición clínica (Institute for Health Metrics and Evaluation 2021). El cáncer de mama con RH positivo es el tipo más común de cáncer de mama, y representa el 75 % de todos los cánceres de mama (Pritchard 2021). El tratamiento de elección del cáncer de mama con RH positivo es la terapia endocrina (Pritchard 2021; National Cancer Institute 2021). Específicamente, en las mujeres posmenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, la terapia endocrina de primera línea más utilizada son los IA, como el agente no esteroideo anastrozol y el agente esteroideo exemestano (National Cancer Institute 2021). Muchos de estos pacientes eventualmente presentan intolerancia o enfermedad progresiva durante la terapia endocrina con IA. En este contexto, las opciones de tratamiento son limitadas, e incluyen el uso de la quimioterapia (National Cancer Institute 2021; Ma and Sparano 2021). TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: FULVESTRANT: La información detallada sobre esta tecnología sanitaria se encuentra disponible en los Dictámenes Preliminares N.° 022-DETS-IETSI-2021 (IETSI-EsSalud 2021a) y N.° 050- SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2016 (IETSI-EsSalud 2016). El fulvestrant es un antagonista competitivo del receptor del estrógeno que bloquea las acciones tróficas de los estrógenos sin poseer actividad agonista parcial (de tipo estrógeno). El mecanismo de acción está asociado con la regulación a la baja de los niveles de la proteína del receptor de estrógeno (U.S. Food and Drug Administration 2021; European Medicines Agency 2021). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de fulvestrant (monoterapia) en comparación con la quimioterapia en pacientes posmenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, con intolerancia o progresión durante la terapia endocrina con anastrozol y exemestano. Se utilizaron las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), incluyendo el Scottish Medicines Consortium (SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institut für Qualitát und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia (IETS), la Comissáo Nacional de Incorpornáo de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), entre otros; además de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en el manejo del cáncer de mama como National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO) y American Society of Clinical Oncology (ASCO). Se hizo una búsqueda adicional en la página web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.qov/)e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para poder identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Guías de práctica clínica Publicaciones incluidas en la evaluación de la evidencia: Cardoso et al., 2020. 5th ESO-ESMO international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 5) (Cardoso et al. 2020). National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Guidelines: Breast Cancer. Version 8.2021 - September 13, 2021 (NCCN 2021). Moy et al., 2021. Chemotherapy and Targeted Therapy for Patients With Human Epidermal Growth Factor Receptor 2­Negative Metastatic Breast Cancer That is Either Endocrine-Pretreated or Hormone Receptor­Negative: ASCO Guideline Update (Moy et al. 2021). El siguiente documento se excluyó por tratarse de un consenso de expertos. Pritchard et al., 2013. Endocrine therapy for postmenopausal women with hormone receptor-positive her2-negative advanced breast cancer after progression or recurrence on nonsteroidal aromatase inhibitor therapy: A Canadian consensus statement (Pritchard et al. 2013). CONCLUSIONES: El objetivo del presente dictamen preliminar fue evaluar la mejor evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de fulvestrant (monoterapia) en comparación con la quimioterapia en pacientes posmenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, con intolerancia o progresión durante la terapia endocrina con anastrozol y exemestano. La búsqueda de literatura permitió identificar tres GPC realizadas por la ESMO, la NCCN y la ASCO. En cuanto a las GPC identificadas, hubo discordancia entre las recomendaciones elaboradas para el tratamiento de mujeres posmenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, con progresión durante la terapia endocrina. La NCCN recomienda el uso de la terapia endocrina, incluido fulvestrant, en el subgrupo de pacientes sin resistencia a la terapia endocrina, y la quimioterapia en el subgrupo con resistencia a la terapia endocrina. La ESMO recomienda el uso de la terapia endocrina, incluido fulvestrant, en la población objetivo, y no elabora recomendaciones sobre la quimioterapia. La ASCO recomienda el uso de la terapia endocrina con o sin terapia dirigida y la quimioterapia de un solo agente, sin preferencias entre una u otra. Sobre la evidencia utilizada para realizar las recomendaciones, la ESMO no citó evidencia alguna, mientras que la NCCN y la ASCO citaron evidencia que no respondía a la pregunta PICO establecida en el presente dictamen. En el momento actual no hay evidencia que compare la terapia endocrina con fulvestrant (monoterapia) versus la quimioterapia en mujeres posmenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, con intolerancia o progresión durante la terapia endocrina. En ese sentido, existe incertidumbre sobre el beneficio adicional del uso de fulvestrant sobre la quimioterapia en la población objetivo. La quimioterapia de agente único es una opción de tratamiento recomendada por la guía de la ASCO para la población objetivo de la presente evaluación. En EsSalud, hay varias opciones de quimioterapia disponibles en la Petitorio Farmacológico y existe una amplia experiencia en el uso de la quimioterapia en el tratamiento del CMM. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de fulvestrant en pacientes posmenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, con intolerancia o progresión durante la terapia endocrina con anastrozol y exemestano.

Asunto(s)

Humanos, Neoplasias de la Mama/tratamiento farmacológico, Posmenopausia, Inhibidores de la Aromatasa/efectos adversos, Fulvestrant/uso terapéutico, Anastrozol/efectos adversos, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de fulvestrant en pacientes adultos con cáncer de mama metastásico, RH positivos, HER2 negativo, no tributario de quimioterapia y radioterapia por toxicidad, sin enfermedad visceral y sin tratamiento endocrino previo. El subtipo de cáncer de mama más frecuente es aquel que expresa receptores hormonales (RH), y no expresa el oncogen receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2, por sus siglas en inglés). En Perú, dos estudios (uno realizado en Lima entre el 2015 y el 2017 y otro en Arequipa entre el 2009 y el 2012) reportaron prevalencias del 40.2 % y 37.5 % de este subtipo de cáncer. El cáncer de mama metastásico sigue considerándose como una enfermedad incurable; sin embargo, se han desarrollado tratamientos que permiten mejorar la sobrevida del paciente, aliviar los síntomas y mejorar o mantener la calidad de vida, como la terapia endocrina. Las terapias endocrinas pueden actuar reduciendo el estrógeno, como la terapia con anastrozol o exemestano, o afectando directamente al receptor de estrógeno, como la terapia con fulvestrant. En EsSalud se cuenta con alternativas de terapia endocrina, como anastrozol y exemestano, para el tratamiento de pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama RH positivo. No obstante, algunos especialistas consideran que fulvestrant podría ser de mayor beneficio para los pacientes. Así, el objetivo del presente dictamen preliminar es evaluar la eficacia y seguridad de fulvestrant en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH positivo, HER2 negativo, sin enfermedad visceral, sin tratamiento endocrino previo y no tributario de quimioterapia y radioterapia, por toxicidad. METODOLOGÍA: La búsqueda de la literatura se realizó con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de fulvestrant en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH positivos, HER2 negativo, no tributario de quimioterapia y radioterapia por toxicidad, sin enfermedad visceral y sin tratamiento endocrino previo. Para ello se revisaron las siguientes bases de datos bibliográficas: PubMed, LILACS y The Cochrane Library. Adicionalmente, se revisó la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), The European Society for Medical Oncology (ESMO), The American Society of Clinical Oncology (ASCO), pan-Canadian Oncology Drug Review (pCODR), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Scottish Medicines Consortium (SMC), Haute Autorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), y National Committee for Health Technology Incorporation (CONITEC por sus siglas en portugués). También se realizó una búsqueda manual en las bases The Guidelines International Network (G-I-N), el portal de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y el repositorio institucional de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). Asimismo, se colectó información sobre el medicamento de interés del presente dictamen en las páginas web de la EMA, y FDA. Finalmente, se realizó una búsqueda manual en el portal ClinicalTrials.gov del National Institutes of Health (NIH) para identificar ensayos clínicos en desarrollo o que aún no hayan sido publicados. RESULTADOS: se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de fulvestrant en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH positivos, HER2 negativo, no tributario de quimioterapia y radioterapia por toxicidad, sin enfermedad visceral y sin tratamiento endocrino previo.  En la búsqueda de la literatura científica se identificaron dos GPC (NCCN 2021; Burstein et al. 2021), dos ETS (CADTH 2018; NICE 2018) y el ECA FALCON de fase III que representa el estudio pivotal de fulvestrant (J. F. R. Robertson et al. 2016).  Las GPC de ASCO y de la NCCN difirieron en sus recomendaciones sobre el uso de fulvestrant; pero coinciden en recomendar el uso de anastrozol o exemestano. La NCCN recomendó el uso de fulvestrant, así como de anastrozol o exemestano, en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH positivos, HER2 negativo, sin crisis visceral y sin terapia endocrina previa. En cambio, ASCO recomendó únicamente el uso de anastrozol o exemestano, sin mencionar a fulvestrant como una opción de tratamiento, en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico RH positivo. Las ETS de CADTH y NICE brindaron recomendaciones diferentes sobre el uso de fulvestrant; pero coincidieron en señalar que la terapia con fulvestrant no sería costo-efectiva porque existe incertidumbre sobre su efecto en la SG del paciente. CADTH aprobó el uso de fulvestrant condicionado a un descuento confidencial en el precio de este medicamento, mientras que la ETS de NICE decidió no recomendar el uso de fulvestrant en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásicos o localmente avanzado RH positivos, HER2 negativo, y sin tratamiento endocrino previo. El ECA FALCON comparó el uso de fulvestrant versus anastrozol en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico o localmente avanzado, RH positivo, HER2 negativo, y sin tratamiento endocrino previo; considerando pacientes sin crisis visceral (40 %) y pacientes que no habían recibido ni quimioterapia ni radioterapia (cerca del 80 %). Este estudio no reportó diferencias en la calidad de vida, la SG o la incidencia de EAS entre los grupos de estudio. Dentro del Petitorio Farmacológico de EsSalud se cuenta con opciones de tratamiento, como anastrozol y exemestano, para el manejo de pacientes con cáncer de mama metastásico, que también son recomendadas por las GPC internacionales para el tratamiento de mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásicos o localmente avanzado RH positivos, HER2 negativo, y sin tratamiento endocrino previo. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de fulvestrant en pacientes post menopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH positivos, HER2 negativo, no tributario de quimioterapia y radioterapia por toxicidad, sin enfermedad visceral y sin tratamiento endocrino previo.

Asunto(s)

Humanos, Femenino, Neoplasias de la Mama/tratamiento farmacológico, Posmenopausia, Fulvestrant/uso terapéutico, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de ixabepilona, comparado con la mejor terapia de soporte, para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama metastásico (CMM) resistente a antraciclinas, taxanos y capecitabina con estado funcional ECOG 0-1. El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en mujeres en todo el mundo. En Perú, el cáncer de mama es la tercera causa de muerte por cáncer, con una tasa de mortalidad estandarizada por edad de 9.1 muertes por cada 100,000 habitantes. El cáncer mama metastásico (CMM) es una condición incurable que ocurre cuando la enfermedad se ha diseminado más allá de la mama y los ganglios linfáticos ipsilaterales hacia otros órganos. Se estima que la tasa de sobrevida global (SG) en pacientes con CMM, hasta los 5 años, es de aproximadamente 27 % con una mediana de SG de dos a tres años. Sin embargo, la esperanza de vida es menor a 1 año en pacientes con CMM que ya han recibido tres líneas de quimioterápicos. Asimismo, el 62 % de las pacientes con CMM tienen afectación visceral (hígado, pulmón o pleura), lo que compromete el funcionamiento normal de los órganos y las pacientes pueden presentar crisis visceral. La quimioterapia, dentro de las terapias sistémicas, es la principal opción terapéutica para la mayoría de las pacientes con CMM. No obstante, en casos muy avanzados de la enfermedad (como el CMM) y/o en casos de resistencia a varias líneas de tratamiento, las opciones terapéuticas que se pueden ofrecer a estas pacientes son escasas. Actualmente, EsSalud dispone de agentes quimioterápicos como: antraciclinas (inhibidor de topoisomerasa II), taxanos (agente anti microtúbulo) y capecitabina (inhibidor de nucleósido metabólico) para el tratamiento de pacientes con CMM. No obstante, ciertos pacientes no responden favorablemente a estos tratamientos. Los especialistas sugieren que ixabepilona puede ser una alternativa de tratamiento para los pacientes con CMM resistente a otros agentes como: antraciclinas, taxanos y capecitabina. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura científica con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad de ixabepilona en pacientes con CMM resistente a antraciclinas, taxanos y capecitabina con estado funcional ECOG 0-1. La búsqueda sistemática se realizó en las principales bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC); incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), el Institute for Clinical and Economic Review (ICER), el Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswese (IQWiG), la Base Regional de Informes de evaluación de tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en oncología como National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO) y American Society of Clinical Oncology (ASCO). Finalmente, se realizó una búsqueda manual en la página web de registro de EC de ClinicalTrials.gov del National Institutes of Health (https://clinicaltrials.gov/) para identificar EC en curso o de resultados que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica con respecto al uso de ixabepilona como tratamiento de pacientes con CMM resistente a antraciclinas, taxanos y capecitabina con estado funcional ECOG 0-1. CONCLUSIONES:  El presente dictamen tuvo como objetivo evaluar la mejor evidencia disponible hasta julio de 2021 sobre la eficacia y seguridad de ixabepilona como terapia para pacientes con CMM resistente a antraciclinas, taxanos y capecitabina con ECOG 0-1.  Luego de la búsqueda sistemática, se identificaron dos GPC elaboradas por la NCCN y por la ESO-ESMO y un ensayo clínico de fase II (NCT00080262). Sobre las GPC, la NCCN señala que la mayoría de pacientes serán candidatos a múltiples líneas de terapia sistémica en función de su estado funcional; sin embargo, no especifica el número de líneas tratamiento a brindar. Dentro estos tratamientos señalan algunos como preferentes (antraciclinas, taxanos, capecitabina, gemcitabina y vinorelbina) y a otros como no preferentes (otros quimioterápicos e ixabepilona). La NCCN y la ESO-ESMO recomiendan la terapia paliativa. La NCCN recomienda que se considere no continuar con la terapia sistémica citotóxica y ofrecer la terapia paliativa en paciente con CMM que ha recibido varias líneas de quimioterápicos. La ESO-ESMO recomienda la terapia paliativa en pacientes con CMM cuyo tratamiento activo (e.g. quimioterapia) ya no sea capaz de controlar la enfermedad metastásica y la toxicidad supere los beneficios. El ensayo clínico de fase II, sin grupo control, evaluó el efecto de ixabepilona en la SG y la seguridad en pacientes con CMM resistente a antraciclina, taxanos y capecitabina. Debido al sesgo de reporte de resultados y, principalmente, la falta de grupo control, no se puede establecer una relación causal entre los resultados observados y el tratamiento con ixabepilona. Por lo tanto, no se puede determinar la eficacia comparativa entre ixabepilona y la mejor terapia de soporte que consiste en continuar con el uso de quimioterápicos y brindar cuidado paliativo. La incidencia de EA de grado 4 (34 %), el 11 % de pacientes que descontinuaron el tratamiento y la una muerte asociada al uso de ixabepilona, reportados en el EC fase II, y que fueron el motivo por que cual la EMA no aprobó su uso, sugieren que el perfil de seguridad de ixabepilona no sería favorable. Las evaluaciones de ixabepilona por parte de la EMA y la DIGEMID, basados en el EC fase II, concluyeron que los riesgos de ixabepilona superan sus potenciales beneficios en el tratamiento de pacientes con CMM. Por lo tanto, para estas instituciones tampoco sería seguro el uso de ixabepilona en el subgrupo de pacientes con CMM resistente a antraciclinas, taxanos y capecitabina.  Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de ixabepilona para el tratamiento de paciente con cáncer de mama metastásico resistente a antraciclinas, taxanos y capecitabina con estado funcional ECOG 0-1.

Asunto(s)

Humanos, Neoplasias de la Mama/tratamiento farmacológico, Antraciclinas/efectos adversos, Epotilonas/uso terapéutico, Taxoides/efectos adversos, Capecitabina/efectos adversos, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de ribociclib en combinación con un IA y un agonista de LHRH en pacientes premenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica. El cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres en el mundo. En el 2019, en Perú se detectaron 4,743 casos nuevos de cáncer de mama en mujeres; y se registraron 1,840 muertes debido a esta neoplasia. Específicamente, el cáncer de mama metastásico (CMM) es una condición incurable. Se estima que la mediana de sobrevida global (SG) en pacientes con CMM es de aproximadamente tres años y que la tasa de SG hasta los 5 años es de aproximadamente 27 %. En ausencia de una enfermedad rápidamente progresiva o una crisis visceral, la terapia endocrina (TE) con supresión ovárica se considera el tratamiento de primera línea para las mujeres premenopáusicas, con CMM, receptor hormonal (RH) positivo, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) negativo. Las opciones de TE comúnmente utilizadas incluyen moduladores selectivos del receptor de estrógeno (p. ej., tamoxifeno) e inhibidores de aromatasa (IA) no esteroideos (p. ej. anastrozol) o esteroideos (p. ej. exemestano). En EsSalud, este grupo de pacientes es tratado con TE (tamoxifeno, anastrazol, exemestano) más supresión ovárica. Sin embargo, el IETSI recibió una solicitud de evaluación de ribociclib en combinación con TE con IA más supresión ovárica, argumentándose la necesidad de evaluar terapias alternativas que proporcionen mejoras en la SG y calidad de vida de estos pacientes, y que a su vez tengan perfiles de seguridad favorables. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de ribociclib en combinación con un IA y un agonista de LHRH en pacientes premenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica. Se utilizaron las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), como el Scottish Medicines Consortium (SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia (IETS), la Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), entre otros; además de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en el manejo del cáncer de mama como National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO) y American Society of Clinical Oncology (ASCO). Se hizo una búsqueda adicional en la página web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov/) e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para poder identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: se describe la evidencia disponible según el orden jerárquico del nivel de evidencia o pirámide de Haynes 6S3, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: El objetivo del presente dictamen preliminar fue evaluar la mejor evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de ribociclib en combinación con un IA y un agonista de LHRH en pacientes premenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica (primera línea de tratamiento para la enfermedad metastásica). El comparador de interés fue la TE con tamoxifeno o un IA (anastrazol, exemestano) más la supresión ovárica. Se incluyeron tres GPC elaboradas por la ESMO, la NCCN y la ASCO; tres ETS realizadas por la CADTH de Canadá, el IQWiG de Alemania y la CONETEC de Argentina; y tres publicaciones del estudio MONALEESA-7 (Tripathy et al. 2018; Im et al. 2019; Harbeck et al. 2020). Las tres GPC identificadas recomendaron el uso de un inhibidor de CDK 4/6, como ribociclib, combinado con un IA más supresión ovárica con un agonista de LHRH, en la población de interés. La NCCN y la ESMO también recomendaron el uso de TE (IA o tamoxifeno) más supresión ovárica en esta población. La evidencia utilizada para respaldar la recomendación fue el estudio MONALEESA-7. En cuanto a las recomendaciones de las ETS internacionales, el IQWiG y la CONETEC realizaron recomendaciones desfavorables para ribociclib, mientras que la CADTH elaboró una recomendación a favor del uso de ribociclib. Las recomendaciones se basaron en los resultados del estudio MONALEESA-7. En líneas generales, los resultados de MONALEESA-7 (ECA de fase 3, doble ciego) sugieren una mayor SG y SLP con ribociclib respecto al placebo en la población objetivo del presente dictamen. Además, el ribociclib se asoció con una mayor tasa de EA serios y severos, y una calidad de vida similar en relación con el placebo. Sobre la calidad de la evidencia, MONALESSA-7 presenta limitaciones metodológicas que amenazan la validez de los resultados reportados. En primer lugar, los resultados de eficacia se basaron en análisis de desenlaces basados en imágenes radiográficas, como la SLP (que no es una medida directa de beneficio clínico), y análisis interinos con datos prematuros de SG. Además, los análisis de calidad de vida presentaron una importante pérdida de información. Así se evidencia un alto grado de incertidumbre en relación al beneficio clínico de ribociclib. A ello se le suma la tasa significativa de EA severos y serios reportados con ribociclib en el corto plazo, y la incertidumbre sobre la certeza de los resultados de calidad de vida. Ribociclib es un medicamento que, de aprobarse, tendría un impacto presupuestario importante en el contexto de EsSalud, por lo que su alto costo tendría que traducirse en un claro beneficio clínico, el cual pueda justificar que se deje de invertir en tecnologías efectivas y menos costosas para los asegurados para que, en su lugar, se financie ribociclib. La población objetivo del presente dictamen tiene una alternativa de tratamiento disponible en EsSalud, que es la TE (tamoxifeno o un IA) con supresión ovárica, opción de tratamiento que sigue siendo recomendada en las GPC internacionales, y tiene una amplia experiencia de uso en la institución. Por todo lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de ribociclib en combinación con un IA y un agonista de LHRH en pacientes premenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica.

Asunto(s)

Humanos, Femenino, Neoplasias de la Mama/tratamiento farmacológico, Hormona Liberadora de Gonadotropina/agonistas, Premenopausia, Inhibidores de la Aromatasa/uso terapéutico, Inhibidores de Proteínas Quinasas/uso terapéutico, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de fulvestrant (monoterapia) en comparación con anastrazol o exemestano en pacientes posmenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, y progresión de la enfermedad después del uso de un IA. El cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres en el mundo. En el 2019, en Perú se detectaron 4,743 casos nuevos de cáncer de mama en mujeres; causando cerca de 1,840 muertes en el mismo año. El cáncer de mama metastásico (CMM) es una condición incurable. Se estima que la mediana de sobrevida global (SG) en pacientes con CMM es de aproximadamente tres años y que la tasa de SG hasta los 5 años es de aproximadamente 27 %.  En EsSalud, las pacientes posmenopáusicas con CMM, receptor hormonal (RH) positivo, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) negativo y cuya enfermedad progresa después del uso de terapia endocrina con un inhibidor de aromatasa (IA) son generalmente tratadas con otro IA. Sin embargo, algunos especialistas han señalado que el uso de fulvestrant ofrece un mejor perfil de eficacia y seguridad. Por este motivo, el IETSI recibió una solicitud de evaluación de fulvestrant como una alternativa de tratamiento al uso de un IA. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de fulvestrant (monoterapia) en comparación con anastrazol o exemestano en pacientes posmenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, y progresión de la enfermedad después del uso de un IA. Se utilizaron las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan ETS y GPC, incluyendo el Healthcare Improvement Scotland, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), además de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en el manejo del cáncer de mama como National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO) y American Society of Clinical Oncology (ASCO). Se hizo una búsqueda adicional en la página web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov/) e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para poder identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Se describe la evidencia disponible según el orden jerárquico del nivel de evidencia o pirámide de Haynes 6S3 , siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: El objetivo del presente dictamen preliminar fue evaluar la mejor evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de fulvestrant 500 mg (monoterapia) en comparación con anastrazol o exemestano en pacientes posmenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, y progresión de la enfermedad después del uso de un IA. En el contexto de primera línea para la enfermedad avanzada, la GPC de ESMO recomendó indistintamente el uso de monoterapia con fulvestrant o los IA; mientras que NCCN realizó una recomendación más fuerte para el tratamiento con monoterapia con fulvestrant respecto a los IA. En el contexto de segunda línea para la enfermedad avanzada, las GPC de ESMO y NCCN recomendaron el uso de fulvestrant o IA, sin preferencias entre uno u otro. No hubo recomendaciones específicas para la población con progresión a un IA. La evidencia disponible respecto a la pregunta PICO del presente dictamen no permite determinar un beneficio adicional con fulvestrant 500 mg en comparación con los IA. Los resultados de dos meta-análisis en red que compararon fulvestrant 500 mg versus los IA en mujeres posmenopáusicas, con CMM, RH positivo y tratamiento endocrino previo mostraron ausencia de diferencias estadísticamente significativas en la SLP, la SG, los EA de grado 3 o 4 y la discontinuación debido a EA; sin embargo, la heterogeneidad de las poblaciones de los estudios incluidos afecta la validez de estos resultados. Aunque un estudio observacional reportó una mejor SLP con fulvestrant 500 mg (respecto a exemestano) en pacientes posmenopáusicas, con CMM, RH positivo, HER2 negativo, que progresaron durante la terapia adyuvante con IA no esteroideos, la calidad de la evidencia fue baja y los efectos reportados en la SLP no fueron clínicamente relevantes en términos de capacidad predictiva sobre la SG. Dado que la evidencia disponible no ha mostrado que la relación riesgo-beneficio sea favorable a fulvestrant 500 mg, en comparación con anastrozol o exemestano, la aprobación de uso de fulvestrant en EsSalud no sería una decisión costo-oportuna; considerando la disponibilidad de tratamientos eficaces, con perfiles de seguridad aceptables y menos costosos en la institución (i.e. anastrozol y exemestano). Estos medicamentos se recomiendan en las GPC internacionales más recientes para la población de interés del presente dictamen. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de fulvestrant en mujeres posmenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, y progresión de la enfermedad después del uso de un IA.

Asunto(s)

Humanos, Neoplasias de la Mama/tratamiento farmacológico, Posmenopausia, Inhibidores de la Aromatasa/efectos adversos, Fulvestrant/uso terapéutico, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de ribociclib más fulvestrant, en comparación con exemestano o anastrozol, en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH-positivo y HER2-negativo, sin tratamiento previo o con una línea previa de terapia endocrina para enfermedad metastásica. El cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres en el mundo. En el 2019, en Perú se detectaron 4,743 casos nuevos de cáncer de mama en mujeres; causando cerca de 1,840 muertes en el mismo año. El cáncer de mama metastásico (CMM) es una condición incurable. Se estima que la mediana de sobrevida global en pacientes con CMM es de aproximadamente tres años y que la tasa de sobrevida global hasta los 5 años es de aproximadamente 27%. Los tipos de medicamentos que se usan para el CMM dependen del estado menopáusico de la paciente, del estado del receptor hormonal (RH) y del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) del cáncer. En el contexto de EsSalud, las mujeres posmenopáusicas con CMM, RH-positivo, HER2-negativo, sin tratamiento previo o con una línea previa de terapia endocrina para enfermedad metastásica, a menudo se tratan con un inhibidor de la aromatasa (anastrozol o exemestano). El IETSI-EsSalud recibió una solicitud de evaluación de ribociclib más fulvestrant como una alternativa terapéutica al uso de inhibidores de la aromatasa, argumentándose una potencial prolongación de la sobrevida global de los pacientes, junto con un perfil de seguridad aceptable. Al respecto, el IETSI-EsSalud consideró que existe la necesidad de terapias nuevas y efectivas para los pacientes con CMM que proporcionen mejoras en la sobrevida global del paciente, tengan perfiles de toxicidad más favorables y mejoren la calidad de vida. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de ribociclib más fulvestrant, en comparación con exemestano o anastrozol, en mujeres posmenopáusicas con CMM, RH-positivo y HER2-negativo, sin tratamiento previo o con una línea previa de terapia endocrina para enfermedad metastásica. Se utilizaron las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS, priorizándose la evidencia proveniente de ensayos clínicos controlados aleatorizados. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan ETS y GPC, incluyendo el Healthcare Improvement Scotland, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), además de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en el manejo del cáncer de mama como National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO) y American Society of Clinical Oncology (ASCO). Se hizo una búsqueda adicional en la página web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov/) e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para poder identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de ribociclib más fulvestrant, en comparación con exemestano o anastrozol, en mujeres posmenopáusicas con CMM, RH-positivo y HER2-negativo, sin tratamiento previo o con una línea previa de terapia endocrina para enfermedad metastásica. CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar tuvo como objetivo evaluar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad sobre la eficacia y seguridad de ribociclib más fulvestrant, en comparación con anastrozol y exemestano, en mujeres posmenopáusicas con CMM, RH-positivo y HER2-negativo, sin tratamiento previo o con una línea previa de terapia endocrina para enfermedad metastásica. La evidencia clave para evaluar el uso de ribociclib en combinación con fulvestrant en la población de interés proviene de MONALEESA-3, un ECA de fase III, doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos. El estudio MONALEESA-3 tuvo la limitación de no responder directamente a la pregunta PICO de interés, ya que evaluó el uso de ribociclib más fulvestrant en comparación con fulvestrant solo, y no versus el comparador de interés del presente dictamen (anastrozol o exemestano). Cabe señalar que el uso de fulvestrant como monoterapia no está aprobado en EsSalud porque no se ha demostrado que sea diferente del exemestano, en términos de calidad de vida y eventos adversos en pacientes posmenopáusicas con CMM, RH-positivo y tratamiento endocrino previo, y no hay evidencia que permita generar conclusiones definitivas respecto a la sobrevida global (Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N.° 050-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2016). Los resultados de MONALESSA-3 no permiten determinar un beneficio neto con ribociclib más fulvestrant en comparación con fulvestrant más placebo por las siguientes razones: i) los resultados disponibles de SG son aún preliminares (corresponden a análisis interinos) y requieren de un mayor seguimiento (resultados del análisis final de SG) para determinar si realmente existe un beneficio en la prolongación de la vida de los pacientes, más aun en vista de una modesta reducción en el riesgo de mortalidad y una gran incertidumbre en las estimaciones reportadas (amplio intervalo de confianza, con valores cercanos al valor de la no diferencia), ii) los resultados muestran que ribociclib más fulvestrant no mejora la calidad de vida de los pacientes y, iii) los resultados muestran que ribociclib más fulvestrant aumenta significativamente el riesgo de EA serios y discontinuación debido a EA asociados a la medicación. Debido a la incertidumbre en la relación de riesgo-beneficio con ribociclib más fulvestrant, en comparación con anastrozol y/o exemestano, dada principalmente por la ausencia de evidencia que responda directamente a la pregunta PICO establecida en el presente dictamen, la aprobación de uso de ribociclib más fulvestrant no sería una decisión costo-oportuna; dada la disponibilidad de tratamientos efectivos, con perfiles de seguridad aceptables y menos costosos en la institución (anastrozol y exemestano), los cuales son recomendados en las GPC internacionales más recientes para la población de interés del presente dictamen. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de ribociclib más fulvestrant en mujeres posmenopáusicas con CMM, RH-positivo y HER2-negativo, sin tratamiento previo o con una línea previa de terapia endocrina para enfermedad metastásica.

Asunto(s)

Humanos, Neoplasias de la Mama/tratamiento farmacológico, Posmenopausia, Inhibidores de la Aromatasa/uso terapéutico, Proteínas Inhibidoras de las Quinasas Dependientes de la Ciclina/uso terapéutico, Fulvestrant/uso terapéutico, Anastrozol/uso terapéutico, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Evaluación en Salud, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio, Combinación de Medicamentos

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de pazopanib comparado con interferón alfa 2a (IFNα 2a) para el tratamiento de pacientes adultos con carcinoma renal de células claras recurrente/metastásico con intolerancia a sunitinib como tratamiento de primera línea. El carcinoma de células renales (CCR) es el tipo más frecuente de cáncer renal y se origina en el revestimiento de los túbulos del riñón dentro de la corteza renal. Representa un 80-85 % de todos los tumores malignos renales. El CCR de células claras (CCRCC) es el subtipo histológico más frecuente (80 %), generalmente tiene una deleción del cromosoma 3p y surgen del túbulo proximal. Los pacientes con CCRCC metastásico, se encuentran en la etapa más avanzada de la enfermedad y la sobrevida a 5 años es menor al 10 %. Por otro lado, en los pacientes con CCRCC recurrente, la neoplasia puede reaparecer en el riñón o en otras partes del cuerpo incluso años después del tratamiento inicial. Aproximadamente, en el 20-30 % de los pacientes con tumores localizados se produce recurrencia/metástasis luego del tratamiento quirúrgico. El tratamiento de los pacientes con CCRCC recurrente/metastásico es principalmente la terapia sistémica; cuya finalidad es conseguir remisión o impedir la progresión de la enfermedad. La terapia sistémica incluye el tratamiento con medicamentos biológicos (inmunoterapia) y/o inhibidores de puntos de control (IPC) específicos. Los IPC específicos son el IPC del ligando 1 de muerte celular (PD-L1) y el inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés). Actualmente, la terapia sistémica con interleucina 2 (IL-2) e interferón alfa 2a (IFNα2a) se usa con menos frecuencia. En el contexto de EsSalud, a la fecha, los pacientes con CCRCC recurrente/metastásico tienen a su disposición medicamentos para terapia sistémica tales como sunitinib e IFNα2a. Sunitinib es un inhibidor de los receptores de VEGF y del factor de crecimiento derivado de plaquetas en las células cancerígenas, células endoteliales vasculares y pericitos, inhibiendo la proliferación de células tumorales y el desarrollo de vasos sanguíneos tumorales. Sunitinib tiene autorización de uso en el Perú desde el 2008 y ha sido aprobado por Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) - EsSalud en el 2015 como tratamiento de primera línea en pacientes con CCR metastásico. Sin embargo, algunos pacientes con CCRCC recurrente/metastásico presentan intolerancia a la terapia con sunitinib, por lo que los especialistas de la institución sugieren el uso de pazopanib como opción de tratamiento a fin de lograr el control de la enfermedad. Los especialistas sugieren que pazopanib sería la opción de tratamiento más adecuada en términos de eficacia y seguridad, comparado con IFNα2a (la otra alternativa de tratamiento disponible en EsSalud). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre eficacia y seguridad de pazopanib comparado con IFNα 2a para el tratamiento de pacientes adultos con CCRCC recurrente/metastásico con intolerancia a sunitinib como tratamiento de primera línea. Se utilizaron las bases de datos The Cochrane Library, PubMed, LILACS y el metabuscador TRIP Database, priorizando evidencia proveniente de ensayos clínicos controlados aleatorizados. La búsqueda sistemática se basó en una metodología escalonada, la cual consistió en la búsqueda inicial de estudios secundarios (de tipo revisiones sistemáticas de ensayos clínicos) que respondan a la pregunta PICO, seguido de la búsqueda de estudios primarios (de tipo ensayos clínicos aleatorizados). Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), The Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), Base regional de informes de evaluación de tecnologías en salud de las Américas (BRISA) y páginas web de organizaciones especializadas en el manejo de CCR. Se realizó una búsqueda adicional en la página web de clinicaltrial.gov para poder identificar ensayos clínicos en curso, corroborar los resultados y eventos adversos (EA) reportados en las publicaciones. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de pazopanib como tratamiento de pacientes adultos con CCRCC recurrente/metastásico con intolerancia a sunitinib como tratamiento de primera línea. La presente sinopsis describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS con o sin metaanálisis o metaanálisis en red y estudios primarios). CONCLUSIONES: Previamente, IETSI aprobó el uso de sunitinib como tratamiento de primera línea para pacientes con CCRCC recurrente/metastásico, concluyendo que sunitinib presenta mayor eficacia y similar perfil seguridad que IFNα2a. Asimismo, evaluó pazopanib vs sunitinib, concluyendo que ambos medicamentos tendrían similar eficacia y seguridad, por lo que teniendo aprobado a sunitinib como medicamento fuera de petitorio, no se aprobó el uso de pazopanib. Actualmente, en el contexto de EsSalud, se tiene la necesidad de una alternativa de tratamiento para aquellos pacientes con intolerancia a sunitinib. Así, considerando que sunitinib es superior a IFNα2a y que pazopanib sería similar a sunitinib, los especialistas consideran a pazopanib como una alternativa de tratamiento para aquellos pacientes con intolerancia a sunitinib. El presente dictamen evaluó la mejor evidencia disponible en torno a la eficacia y seguridad de pazopanib, comparado con IFNα2a, para el tratamiento de pacientes adultos con CCRCC recurrente/metastásico con intolerancia a sunitinib como tratamiento de primera línea. Se identificaron tres GPC elaboradas por NCCN, EUA y ESMO que formularon recomendaciones sobre el tratamiento de pacientes con CCRCC recurrente/metastásico en el contexto de primera línea de tratamiento; una ETS, desarrollada por CADTH, que comparó pazopanib con sunitinib en pacientes CCRCC metastásico en el contexto de primera línea y una RSNWMA. Así, considerando: i) todas las GPC recomiendan el uso de pazopanib, especialmente para aquellos con mejor nivel pronóstico, pero no presentan a IFNα2a como parte de las alternativas de tratamiento, ii) la evidencia procedente de una RSNWMA sugiere que pazopanib tiene mayor eficacia y similar perfil de seguridad que IFNα2a, iii) todas las GPC recomendaron pazopanib y sunitinib (actual primera línea tratamiento disponible en EsSalud) en el mismo grado de recomendación, iv) el antecedente de evaluación de medicamentos para el tratamiento de CCRCC recurrente/metastásico realizados por el IETSI refiere que pazopanib es no inferior a sunitinib en términos de eficacia y seguridad; v) la necesidad de tratamiento para los pacientes con CCRCC recurrente/metastásico e intolerantes a sunitinib y vi) los costos del tratamiento a un año con pazopanib serían similares o incluso menores al costo de la terapia con sunitinib (actual primera línea tratamiento disponible en EsSalud), podemos concluir que pazopanib podría considerarse como una alternativa de tratamiento para el control de los pacientes con CCRCC recurrente/metastásico intolerante a sunitinib. Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de pazopanib en pacientes con CCRCC recurrente/metastásico con intolerancia a sunitinib, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Asunto(s)

Humanos, Carcinoma de Células Renales/tratamiento farmacológico, Inhibidores de Proteínas Quinasas/uso terapéutico, Sunitinib/efectos adversos, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de pembrolizumab, en comparación con la quimioterapia en doblete basada en platino (QT-P), para el tratamiento de primera línea de los pacientes adultos con adenocarcinoma de pulmón metastásico, con resultados negativos para las mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, del inglés Epidermal Growth Factor Receptor) y de la cinasa de linfoma anaplásico (ALK, del inglés Anaplastic Lymphoma Kinase) (EGFR y ALK negativos), con expresión tumoral del ligando del receptor de muerte celular programada tipo 1 (PD-L1, del inglés Programmed Death-ligand 1) ≥ 50 %. El adenocarcinoma de pulmón es un subtipo histológico de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) del tipo no escamoso. El tratamiento de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón en estadios avanzados consiste en el uso de terapias sistémicas o paliativas. Una de estas es la quimioterapia en doblete basada en platino (QT-P) tales como: docetaxel, gemcitabina, paclitaxel o pemetrexed, con un platino (cisplatino o carboplatino). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica sistemática, exhaustiva y jerárquica de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del pembrolizumab, comparado con la QT-P, en pacientes con adenocarcinoma de pulmón metastásico, con resultados negativos para las mutaciones EGFR y ALK, y con expresión tumoral del PD-L1 ≥ 50%. Se realizó tanto una búsqueda sistemática en las principales bases de datos, tales como: MEDLINE vía PubMed, Cochrane Library y la Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS). Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica: el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), la Haute Authorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG), el Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y el Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Además, se realizó una búsqueda de guías de práctica clínica de las principales sociedades o instituciones especializadas en cáncer, tales como el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) del Perú, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la American Society of Clinical Oncology (ASCO), la American Cancer Society, la European Society for Medical Oncology (ESMO), la Association for Cancer Physicians, Association of European Cancer Leagues, Cancer Australia, Cancer Counsil Australia, Canadian Cancer Society y Health Canada. Finalmente, se buscaron ensayos clínicos en desarrollo o que no hayan sido publicados aún en la página web www.clinicaltrials.gov que ayuden a responder la pregunta PICO, con el fin de disminuir el sesgo de publicación. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica sobre el uso de pembrolizumab, comparado con QT-P, para el tratamiento de primera línea de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón metastásico, con resultados negativos para las mutaciones EGFR y ALK, y con expresión tumoral del PD-L1 ≥ 50 %. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA fase III). CONCLUSIONES: El presente dictamen evaluó la evidencia científica disponible a la actualidad respecto la eficacia y seguridad de pembrolizumab, en comparación con la QT-P, en pacientes adultos con adenocarcinoma de pulmón metastásico, con resultados negativos para las mutaciones EGFR y ALK, y con expresión tumoral del PD-L1 ≥ 50 %. La evidencia indirecta que responde a la pregunta PICO establecida en el presente dictamen proviene de los ECA de fase III KEYNOTE-024 y KEYNOTE-042, los cuales son estudios doble ciego, multicéntricos, y financiados por el fabricante de pembrolizumab, Merck & Co., Inc., que evaluaron la eficacia y seguridad de pembrolizumab, comparado con QT-P, como tratamientos de primera línea para los pacientes con CPCNP metastástico, con resultados negativos para las mutaciones EGFR y ALK, y con expresión tumoral del PD-L1 ≥ 50 % y ≥ 1 %, respectivamente. Aunque los resultados de SG reportados por los ECA KEYNOTE-024 y KEYNOTE-042 son favorables para pembrolizumab, las múltiples fuentes de sesgo (diseño de etiqueta abierta, altas tasas de descontinuación del tratamiento y tratamiento subsecuente) y error tipo I (análisis interinos, evaluación de múltiples desenlaces y múltiples grupos de comparación) generan incertidumbre sobre la validez interna de dichos resultados. Pembrolizumab tendría un peor perfil de seguridad, en comparación con QT-P; debido a su mayor incidencia de EA serios (KEYNOTE-042) y mayor tasa de descontinuación del tratamiento debido a EA (KEYNOTE-024 y KEYNOTE-024). Sólo se cuenta con los resultados parciales de las escalas de calidad de vida del ECA KEYNOTE-024, las cuales no mostraron diferencias clínicamente relevantes entre los grupos de tratamiento en los dominios de estado de salud global y en la escala análoga visual. La incertidumbre en el balance riesgo-beneficio no permite justificar técnicamente el pasar de la QT-P, con costo anual por paciente de S/ 2,412.00, a pembrolizumab, con costo aproximado anual por paciente de S/ 378,436.80. Los resultados desfavorables en los análisis de costo-efectividad han ocasionado que las agencias reguladoras realicen acuerdos confidenciales con el fabricante para asegurar que la aprobación de pembrolizumab no ponga en riesgo la sostenibilidad financiera de sus instituciones. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de pembrolizumab para el tratamiento de primera línea de los pacientes adultos con adenocarcinoma de pulmón metastásico, con resultados negativos para las mutaciones EGFR y ALK, y con expresión tumoral del PD-L1 ≥ 50 %.

Asunto(s)

Humanos, Inmunoglobulina G/uso terapéutico, Adenocarcinoma del Pulmón/tratamiento farmacológico, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de osimertinib en comparación con quimioterapia sistémica basada en platino (QT-P) en doblete para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado o metastásico, irresecable, con mutación del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, del inglés Epidermal Growth Factor Receptor) y progresión a primera línea de tratamiento con inhibidores de tirosina quinasa (TKI) del EGFR (TKI-EGFR), positivos para la mutación T790M. El cáncer de pulmón (CP) es una de las neoplasias con mayor mortalidad, con una sobrevida global (SG) entre 10 a 12 meses para los estadios avanzados (localmente avanzado o metastásico). El subtipo de células no pequeñas (CPCNP) representa el 83 % de todas las neoplasias malignas del pulmón, y la mayoría de los pacientes con este subtipo presentan la mutación del receptor del factor de crecimiento epidérmico (mEGFR). El tratamiento de primera línea para los pacientes con CPCNP avanzado con la mEGFR incluye a un inhibidor de tirosina quinasa (TKI) específico para esta mutación (TKI-EGFR), tal como erlotinib, el cual actualmente está incluido en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME) para el sector salud. No obstante, una proporción importante de pacientes que progresan a la primera línea de tratamiento con TKI-EGFR presentan además la mutación T790M. Para estos pacientes, en noviembre del 2015 y febrero del 2016, la Food and Drug Administration (FDA) y la Europeran Medicines Agency (EMA), respectivamente, autorizaron la comercialización de osimertinib. Este es un TKI-EGFR que se une de forma irreversible, a concentraciones muy bajas, a ciertas mEGFR, tales como T790M, L858R y delecciones del exón 19. El Petitorio Farmacológico de EsSalud cuenta con quimioterapia basada en platino (QT-P) en doblete para los pacientes con CPCNP localmente avanzado o metastásico, irresecable, con mEGFR, y progresión a terapia de primera línea con TKI-EGFR (erlotinib). Entre los esquemas de QT-P en doblete disponibles se tiene a la combinación de un agente quimioterápico (docetaxel, gemcitabina, paclitaxel o pemetrexed) con un platino (cisplatino o carboplatino). Como alternativa terapéutica, los especialistas han sugerido el uso de osimertinib, sustentado en que este tendría un mejor perfil de seguridad y eficacia que la QT-P en doblete. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva y jerárquica de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del osimertinib, comparado con QT-P en doblete, en pacientes con CPCNP con progresión a TKI con mEGFR T790M. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como FDA, EMA, y DIGEMID en el Perú. Se realizó tanto una búsqueda sistemática en las principales bases de datos, tales como MEDLINE vía PubMed y en Cochrane Library. Así mismo, se realizó una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Haute Authorité de Santé (HAS) y la Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y el Ministerio de Salud del Perú y (MINSA). Además, se realizó una búsqueda de las guías de las principales sociedades o instituciones especializadas en cáncer, tales como el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) del Perú, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la American Society of Clinical Oncology, American Cancer Society, European Society for Medical Oncology (ESMO), Association for Cancer Physicians, Association of European Cancer Leagues, Cancer Australia, Cancer Counsil Australia, Canadian Cancer Society y Health Canada. Por último, se buscaron ensayos clínicos en desarrollo o que no hayan sido publicados aún en la página web www.clinicaltrials.gov que ayuden a responder la pregunta PICO, con el fin de disminuir el sesgo de publicación. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de osimertinib, comparado con QT-P, como tratamiento de pacientes con CPCNP localmente avanzado o metastásico, irresecable, con mEGFR y progresión a una línea de tratamiento con TKI-EGFR, positivos para la mutación T790M. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA fase III). CONCLUSIONES: En general, las recomendaciones a favor de osimertinib por parte de las GPC, las ETS, y los médicos especialistas en oncología de EsSalud en nuestra población de interés están basadas principalmente en ganancias respecto a desenlaces intermedios, como la SLP y la TRO, los cuales no han demostrado ser predictores de desenlaces clínicos como SG y calidad de vida en los pacientes con CPCNP metastásico con mEGFR. Todas las GPC y las ETS (a excepción de NICE) basaron sus recomendaciones, respecto a osimertinib, en torno a los resultados del ECA AURA3, el cual se incluyó como evidencia directa para el presente dictamen. La evidencia procedente del ECA AURA3 no muestra un beneficio con osimertinib en comparación con QT-P, con respecto a desenlaces clínicamente relevantes como la calidad de vida o la SG. Esto debido a que en el ECA AURA3 no se reportaron los resultados de SG y las escalas de calidad de vida no muestran diferencias de relevancia clínica entre los tratamientos. En cuanto a los EA, los resultados del ECA AURA3 no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento en las tasas de EA totales, EA serios, descontinuación del tratamiento por EA, EA fatales y mortalidad. Si bien se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de EA de grado 3 o mayor, la diferencia estuvo básicamente dada por aquellos de grado 3 que para QT-P son de tipo hematológico, esperables y con manejo clínico de amplio manejo de los especialistas, y además no fue posible correlacionar dicho beneficio con los desenlaces de calidad de vida. En ese sentido, la evidencia revisada en el presente dictamen genera incertidumbre en relación al balance riesgo beneficio entre osimertinib y QT-P en doblete en los pacientes adultos con CPCNP localmente avanzado o metastásico, irresecable, con mEGFR, y progresión a terapia de primera línea con TKI-EGFR, positivos para la mutación del gen T790M. Por lo tanto, no existen argumentos técnicos para favorecer el uso de osimertinib sobre el uso de la QT-P en doblete en la población de la pregunta PICO, considerando que la evidencia al momento disponible ha mostrado una amplia incertidumbre respecto a qué beneficio clínico neto se puede esperar razonablemente con su uso por encima de lo que se espera con QT-P. Ante dicha incertidumbre respecto a que ganancia clínica neta se puede esperar de osimertinib frente a QT-P es que toma importancia la gran diferencia de costo entre ambas alternativas que lleva a ser el primero tiene un costo anual por paciente aproximadamente 75 veces mayor (costo anual de S/ 345,976.80 por paciente) en comparación con la QT-P disponible en el Petitorio Farmacológico de EsSalud (costo de S/ 4,572.00 por un esquema anual de pemetrexed en combinación con cisplatino). Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de osimertinib para el manejo de los pacientes adultos con CPCNP localmente avanzado o metastásico, irresecable, con mEGFR, y progresión a terapia de primera línea con TKI-EGFR, positivos para la mutación del gen T790M.

Asunto(s)

Humanos, Proteínas Tirosina Quinasas/antagonistas & inhibidores, Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/tratamiento farmacológico, Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico, Eficacia, Análisis Costo-Beneficio, Factor de Crecimiento Epidérmico